某化工廠合成車間氨用截止閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令，對氨用截止閥進行填料更換。徐某沒敢大意，首先找來操作工，關閉了氨用截止閥前后兩道閥門；并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環保部的安全員發現險情后，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來。有的接通了消防水帶打開了消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧；有時穿上防化服，戴好防毒面具，沖進氨霧中協助險處理。聞訊后趕到的廠領導協助車間指揮，生產調度抓緊指揮操作人員減量調整生產負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統加氨，事故很快得到有效控制和妥善處理，并快速更換了氨用截止閥填料，堵住了漏點。一起因嚴重氨泄漏而即將發生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。事后該廠總結分析出事故原因如下：

1、合成車間在檢修處理氨用截止閥填料漏點過程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認真落實必要的安全措施，維修工盲目地接受任務，不加思考地就投入檢修。

2、合成車間領導在獲知氨用截止閥填料泄漏后，沒有引起足夠重視，沒有向生產、設備、安全環保部門按程序匯報，自作主張，草率行事，擅自處理。

3、當氨用截止閥填料沖出有大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統一，手忙腳亂，延誤了事故處置的最佳有效時間。

4、氨用截止閥前后備用閥關不死內漏，合成車間對危險化學品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識嚴重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質準備不充分，現場現找、現領閥門；檢修作業未做到“7個對待”中的“無壓當有壓、無液當有液、無險當有險”對待。

此次氨用截止閥填料泄漏事故，開始時思想重視不夠，繼而處置不當，充分暴露出該車間安全管理“小安則懈”的思想嚴重。領導工作作風浮漂，查改隱患不主動、不細致。全局觀念不強，發現隱患不匯報，自行其事，自作主張。通過此次事故可以看出，安全無小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險、蠻干的違章行為才能得以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產。